Planification médico-sociale

Au terme d’une longue étude démarrée en 2008, le Conseil d’Etat s’apprête à soumettre au Grand Conseil un projet de planification médico-sociale pour les personnes âgées de notre canton.
Ce projet porte à l’évidence les marques de fabrique de son concepteur, l’ancien chef du service de la santé publique Jean-Paul Jeanneret : privilégiant avant tout le maintien à domicile, il a été élaboré pour ainsi dire sans consulter ni les professionnels, ni les personnes âgées concernées et il repose pour sa réalisation sur la contribution souhaitée des communes, de bénévoles et autres proches aidants. 
Avec son aimable autorisation, nous publions ci-dessous la réponse de l’Association ANEDEP (Association Neuchâteloise des Directeurs d’Etablissements médico-sociaux Privés) à la consultation en cours. Globalement, la position exprimée par l’ANEDEP rejoint celles exprimées par les autres associations d’EMS. 

1. Démarche

Nous partageons l’appréciation selon laquelle une planification médico-sociale pour les personnes âgées est nécessaire et qu’elle constitue « un élément essentiel de l’organisation du système de santé neuchâtelois » (cf. introduction).
Une telle planification est d’autant plus justifiée qu’elle se base sur une perspective transversale destinée à faciliter pour la personne âgée son passage d’une structure de soins à l’autre (domicile, appartement protégé, EMS) en fonction des besoins requis par son état de santé.   
Toutefois, il manque à cette perspective transversale la place dévolue au secteur hospitalier de soins aigus. En particulier, il n’est fait nulle part mention des soins aigus et de transition. Est-il prévu de ne pas en prescrire ? Auquel cas, cela risquerait de prolonger les durées de séjours hospitaliers. Ceci d’autant que la nouvelle facturation par APDRG en vigueur dès le 01.01.2012 ne manquera pas d’exercer une forte pression sur les durées d’hospitalisation.
La même remarque vaut pour l’hôpital psychiatrique. Les relations entre les soins de longue durée (soins à domicile et EMS) et l’hôpital psychiatrique devront être redéfinies compte tenu de la réduction du nombre de lits en cours dans la psychiatrie institutionnelle. Selon quelles modalités la personne âgée qui fait un séjour psychiatrique de courte durée à l’hôpital psychiatrique va-t-elle être accueillie dans une structure de longue durée d’un type ou d’un autre ?
Du point de vue méthodologique, la démarche « Balance of Care System » (BoC) destinée à évaluer l’état de santé des personnes âgées présente des limites, du simple fait que la santé n’est pas un état, mais un processus non linéaire d’adaptation. Cette remarque vaut particulièrement pour les personnes désorientées dont le degré de désorientation peut varier très considérablement sur un laps de temps donné. En l’occurrence, au cours d’une même période (semaine ou même journée), une personne âgée pourrait être classifiée dans différentes catégories de dépendance. Or, d’après les études disponibles, le nombre de ces personnes est appelé à croître. Aussi, l’avis selon lequel « le domicile privé demeure le lieu de vie privilégié jusqu’au profil 8 » (cf. § 4.3 Préférence des experts et des personnes âgées) n’est-il rien d’autre qu’un parti pris aussi rigide qu’arbitraire.
La planification en consultation part du principe « qu’il faut retarder au maximum l’entrée en EMS et maintenir le plus longtemps possible les personnes à domicile » (cf. résumé). Ce point de vue n’est pas contesté. Cependant, il s’agit-là d’un a priori qui risque d’influencer toute la réflexion. A noter, au passage, qu’assez logiquement les personnes âgées ne manifestent pas davantage d’enthousiasme pour entrer en EMS que les autres catégories de la population pour aller à l’hôpital… Il subsiste qu’un hébergement en EMS - ou une hospitalisation - sont parfois nécessaires, quand bien même ils sont rarement souhaités.
Ce qui est très discutable, en l’occurrence, c’est la position idéologique - et excessivement réductionniste - selon laquelle les soins à domicile sont appelés à constituer la pierre angulaire de notre système cantonal de soins, contradiction dans les termes, s’il en est. Selon les études disponibles (Obsan, OFS), tout le secteur des soins de longue durée (soins à domicile et EMS) est destiné à devoir se développer dans les prochaines années. Il est aussi constaté que dans les cantons ayant une structure médico-sociale peu développée, les durées de séjours hospitaliers sont plus longues… 

2. Planification et modèle d’organisation

Pour résumer, il est globalement prévu d’ici 2022, selon la planification médico-sociale, de :

• Construire 1000 appartements adaptés, sécurisés et protégés (structures intermédiaires) ;
• Réduire de 400 lits le nombre de lits d’EMS (en transformant des chambres à 2 lits en chambres à 1 lit et en modifiant les missions médico-sociales, le cas échéant)
• Tripler le volume des prestations à domicile ;
• Créer un bureau d’orientation – « efficace et peu coûteux » – destiné à conseiller la personne âgée quant au choix de la structure la mieux adaptée pour elle. 

La mise en œuvre de cet ambitieux programme suscite de nombreuses réserves.

• Nous savons depuis de nombreuses années que notre canton manque de structures intermédiaires. Or, à ce jour, rien pour ainsi dire n’a été construit. Et surtout, la création de ces structures dépend intégralement de l’engagement des communes : le projet ne prévoit aucune participation du secteur immobilier privé.
• La réduction du nombre de lits d’EMS est elle-même subordonnée à la construction de ces structures intermédiaires, ce qui rend sa réalisation aléatoire. En effet, l’absence de structures intermédiaires supplémentaires compromet la réduction de lits d’EMS. De surcroît et pour rappel, la réduction prévisible des durées d’hospitalisation n’est nullement prise en compte. Dans tous les cas, il est à noter que les structures intermédiaires retardent tout au plus l’entrée des personnes âgées en EMS, mais ne la remplacent pas.
• Le triplement de l’effectif de NOMAD (environ 1000 postes à pourvoir) ne pourra pas se faire – comme prévu – par simple transfert du personnel libéré par la suppression des lits d’EMS (environ 400 postes). La planification médico-sociale ignore en outre que nous nous trouvons dans un contexte de pénurie de personnel soignant.
• Non seulement les besoins en personnel du bureau d’orientation sont largement sous-évalués (entretien d’orientation d’une durée de 2 heures), mais une telle structure est lourde et inefficace. Par rapport au système actuel qui repose sur les services sociaux hospitaliers – lesquels devront être maintenus pour traiter tous les aspects financiers et sociaux liés à l’entrée en EMS – ce bureau d’orientation à la composition hétéroclite semble  avoir essentiellement pour but de permettre à l’administration de mieux contrôler le fonctionnement du système médico-social. Quant à la rémunération des participants aux entretiens d’orientation, « y a qu’à » les mettre à la charge des organismes qui emploient ces personnes… Ce bureau d’orientation, c’est assurément la chronique annoncée de dépenses inutiles et de multiples problèmes à venir.  

3. Conclusion

A l’évidence, le problème majeur posé par cette planification médico-sociale réside dans l’imbrication de ses divers aspects constitutifs : la réduction des lits d’EMS est subordonnée à la construction de structures intermédiaires et au triplement des soins à domicile, lesquels constituent en l’état des vœux pieux. A noter que les objectifs de la planification dépendent des bonnes volontés nullement acquises de communes, de proches aidants et de bénévoles.
Au surplus, de nombreux aspects d’une capacité adéquate de fournir à la personne âgée les prestations dont elle a besoin sont sous-estimés, quand ils ne sont pas ignorés. Ainsi, à l’instar de la LFinEMS dont la planification médico-sociale se réclame, on trouve dans ce projet très peu de considérations s’agissant de la formation des personnels et rien en ce qui concerne la mise en place de systèmes qualité.
Au final, nous sommes d’avis que les trop nombreuses lacunes et incertitudes liées à cette planification médico-sociale pour les personnes âgées rendront sa réalisation impossible. Nous sommes en particulier très dubitatifs quant à la réalisation de l’axe stratégique retenu (maintien à domicile) et perplexes quant au rôle accru confié à l’administration. L’exemple de la difficile mise en place de NOMAD devrait nous inciter à la prudence.